О компании
Отзывы
Карта поставок
Продукция
Фармацевтический холодильник
Сейф-холодильник
Прайс-лист
Сервис
Доставка
Установка
Обслуживание установленных СХ
Ремонт фармацевтических холодильников
Сервисные Центры в регионах
Металлооработка
Новости
Металлообработка
Контакты
Бесплатный звонок из регионов:
8-800-700-56-90
Заявка на сервисное обслуживание установленных СХ
Сервис
>
Заявка на ремонт
141720, Россия, Московская область, Мытищинский р-н,
г. Долгопрудный, мкрн. Хлебниково, ул. Новое шоссе, д.1
Тел.: +7 (495) 221 67 40,Факс: +7 (495) 221 66 70 info@termoseif.ru
ЗАЯВКА
на выполнение гарантийного (постгарантийного) ремонта и внепланового
контроля состояния изделия медицинской техники
исх. № _____________
от «_____»______________20_____г.
(день представления данной Заявки)
1. Гарантийный талон *:
(номер и дата)
2. Оборудование:
Наименование
Выберите модель
СТ-306-50-NF
СТ-306-70-NF
СТ-306-100-NF
СТ-306-140-NF
СТ-406-70-NF
СТ-406-100-NF
СТ-406-150-NF
Тип / Модель
Заводской номер *
3. Ответственный за эксплуатацию и проведение регламентного сервисного (технического) обслуживания оборудования (у Покупателя / Заказчика / Пользователя):
Должность
Фамилия, инициалы
Телефон
Факс
4. Дата приобретения (установки) оборудования:
Число
Месяц
Год
5. Дата сдачи оборудования в эксплуатацию:
Число
Месяц
Год
6. Место установки (эксплуатации) оборудования *:
Точный адрес
7. Установщик *:
(наименование организации, выполнившей монтаж, пусконаладку
и / или ввод оборудования в эксплуатацию)
8. Сервисное (техническое) обслуживание оборудования:
(наименование организации, с которой у Покупателя / Заказчика /
Пользователя заключён договор на сервисное обслуживание)
* Если такой договор отсутствует – указать это в данной строке.
9. Дата поломки оборудования:
Число
Месяц
Год
10. Общий характер поломки *:
(в чём проявляется, выписки из Журнала эксплуатации
и технического обслуживания оборудования за 4 недели,
предшествующие выходу оборудования из строя)
Заказчик:
Должность *
Фамилия, инициалы *
Подпись
Телефон *
E-mail
Факс
* - Поля обязательные для заполнения
Портал Поставщиков