Бесплатный звонок из регионов: 8-800-700-56-90

Заявка на ремонт

141720, Россия, Московская область, Мытищинский р-н,
г. Долгопрудный, мкрн. Хлебниково, ул. Новое шоссе, д.1
Тел.: +7 (495) 221 67 40,Факс: +7 (495) 221 66 70 info@termoseif.ru

ЗАЯВКА
на выполнение диагностики и ремонта медицинской техники

исх. № _____________

от «_____»______________20_____г.
(день представления данной Заявки)

1. Оборудование:

Наименование

Тип / Модель

Заводской номер

2. Место установки (эксплуатации) оборудования:

Адрес, отделение

3. Организация осуществляющая сервисное (техническое) обслуживание:

Наименование организации с которой заключён договор на сервисное обслуживание

4. Ответственный за эксплуатацию и проведение сервисного (технического) обслуживания оборудования: