Бесплатный звонок из регионов: 8-800-700-56-90

Заявка на ремонт

141720, Россия, Московская область, Мытищинский р-н,
г. Долгопрудный, мкрн. Хлебниково, ул. Новое шоссе, д.1
Тел.: +7 (495) 221 67 40,Факс: +7 (495) 221 66 70 info@termoseif.ru


ЗАЯВКА
на выполнение диагностики и ремонта медицинской техники

исх. № _____________
от «_____»______________20_____г.
(день представления данной Заявки)




1. Оборудование:

Наименование

Тип / Модель

Заводской номер
2. Место установки (эксплуатации) оборудования:

Адрес, отделение
3. Организация осуществляющая сервисное (техническое) обслуживание:

Наименование организации с которой заключён договор на сервисное обслуживание
4. Ответственный за эксплуатацию и проведение сервисного (технического) обслуживания оборудования:

Должность

Фамилия, инициалы

Телефон

Факс
5. Общий характер поломки:

в чём проявляется, выписки из Журнала эксплуатации
и технического обслуживания оборудования за 4 недели,
предшествующие выходу оборудования из строя
6. Перечень действий технического персонала произведенных по выявлению и/или частичному самостоятельному устранению неисправностей:
Заказчик:


Должность

Фамилия, инициалы

Подпись

Телефон

E-mail

Факс
Все поля обязательны для заполнения!
Термоконтейнеры и термоиндикаторы для обеспечения холодовой цепи
Карта поставок
оставить заявку