Продукция
Фармацевтический холодильник
Сейф-холодильник
Прайс-лист
Сервис
Доставка
Установка
Обслуживание установленных СХ
Ремонт фармацевтических холодильников
Сервисные Центры в регионах
Металлооработка
Металлообработка
Новости
О компании
Отзывы
Карта поставок
Контакты
Бесплатный звонок из регионов: 8-800-700-56-90
Заявка на ремонт
141720, Россия, Московская область, Мытищинский р-н,
г. Долгопрудный, мкрн. Хлебниково, ул. Новое шоссе, д.1
Тел.: +7 (495) 221 67 40,Факс: +7 (495) 221 66 70 info@termoseif.ru
ЗАЯВКА
на выполнение диагностики и ремонта медицинской техники
исх. № _____________
от «_____»______________20_____г.
(день представления данной Заявки)
1. Оборудование:
Наименование
Тип / Модель
Заводской номер
2. Место установки (эксплуатации) оборудования:
Адрес, отделение
3. Организация осуществляющая сервисное (техническое) обслуживание:
Наименование организации с которой заключён договор на сервисное обслуживание
4. Ответственный за эксплуатацию и проведение сервисного (технического) обслуживания оборудования:
Должность
Фамилия, инициалы
Телефон
Факс
5. Общий характер поломки:
в чём проявляется, выписки из Журнала эксплуатации
и технического обслуживания оборудования за 4 недели,
предшествующие выходу оборудования из строя
6. Перечень действий технического персонала произведенных по выявлению и/или частичному самостоятельному устранению неисправностей:
Заказчик:
Должность
Фамилия, инициалы
Подпись
Телефон
E-mail
Факс
Все поля обязательны для заполнения!
Портал Поставщиков